Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

Эпидемиология и факторы риска
Классификация
Диагностика и стадирование
Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой
Неоадъювантная химиотерапия
Радикальные операции и методы деривации мочи
Нерезектабельные опухоли
Неоадъювантная лучевая терапия при инвазивном раке мочевого пузыря
Операции с сохранением мочевого пузыря при локализованной опухоли
Дистанционная лучевая терапия
Химиотерапия
Мультимодальная стратегия сохранения мочевого пузыря
Метастатическая болезнь
Качество жизни
Наблюдение

Рак мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой высокого риска

Развитие рецидива и прогрессирование заболевания при неинвазивном РМП в значительной мере связаны со степенью дифференцировки опухоли и ее инвазии ее в собственную пластинку слизистой оболочки. Опухоли стадии Та прогрессируют до стадии Т2 в 6-25%, а опухоли стадии Т1 – в 27-48% случаев при любой степени дифференцировки. Ключевыми факторами, влияющими на результаты настоящих длительных исследований эффективности применения ТУР с/без внутрипузырной терапии, являются различия в способности определения степени дифференцировки и стадии, а также полнота выполненной ТУР.

Недооценка стадии опухолей Та-Т1, в 35-62% случаев отмеченная в большой серии выполненных цистэктомий, объясняется наличием рецидивных опухолей после проведения преимущественно неизвестной прецистэктомической терапии и отсутствием повторных ТУР [1–3] (УД 3). ТУР позволяет диагностировать от 24 до 49% опухолей стадии Т2, которые первоначально были определены как неинвазивные [4, 5] (УД 3). Тем не менее, вопреки изложенному, последние метаанализы показали, что внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ в виде продолжительного лечения предупреждает развитие рецидива [6, 7], но не прогрессирование болезни [7]. При этом не отмечено значимого преимущества в общей и скорректированной выживаемости по сравнению с таковыми у пациентов, получавших только внутрипузырную терапию [7, 8] (УД 1).

Низкий уровень прогрессирования болезни главным образом наблюдается у больных с небольшими (мене 3 см) опухолями и без сопутствующей CIS. В 20% случаев зафиксировано прогрессирование болезни в течение 5 лет, и приблизительно у 90% пациентов мочевой пузырь интактен в течение 10 лет наблюдения [11] (УД 2). Однако, по опубликованным недавно результатам проспективного многоцентрового исследования, уровень прогрессирования был значительно ниже, чем отмечалось ранее, даже с учетом наличия сопутствующей CIS. Эти результаты, вероятно, объясняются сочетанием двух факторов: выполнением повторной резекции до включения в исследование и проведением поддерживающего лечения в рамках исследования [12] (УД 1b).

Выбор цистэктомии в качестве метода первичного лечения основывается на мультифокальности роста опухоли, размерах опухолевого узла, наличии CIS и переходно-клеточных опухолей простатической части мочеиспускательного канала [13] (СР С). Несмотря на то что число больных с первичными опухолями стадии Та-Т1 и показания к выполнению цистэктомии при таких опухолях не были определены в крупных исследованиях, 10-летняя безрецидивная выживаемость достигает приблизительно 80% и, таким образом, не отличается от выживаемости больных, подвергшихся ТУР и длительной БЦЖ-терапии [1, 3, 14, 15] (УД 3). При развитии рецидива опухоли стадии Та-Т1, часто связанного с наличием CIS, недооценка клинической стадии при выполнении цистэктомии выявляется в 34% случаев, однако различия в показателях 10-летней выживаемости между пациентами с опухолями стадий рТ1 и рТ2 незначительны [16] (УД 3). Это противоречит более ранним 22 сообщениям о значительно худших результатах лечения больных, подвергшихся ТУР [17] (УД 3).

Несомненно, наилучшие результаты лечения ИРМП наблюдаются при выполнении радикальной цистэктомии. Тем не менее результаты лечения по критериям наличия метастазов в ЛУ и безрецидивной выживаемости могут быть хуже, чем у больных с такими же размерами первичной опухоли, но подвергнутых радикальной цистэктомии на 1-м этапе [18] (УД 3).

Существует неопределенность в отношении лечения пациентов, у которых развился рецидив, несмотря на проведение им БЦЖ-терапии, по причине применения различных схем БЦЖ-терапии и отсутствия единого понятия ее неэффективности. Установлено, что возникновение рецидива (наличие остаточной опухоли) опухоли через 9 мес, несмотря на терапию вакциной БЦЖ, сопряжен с 30% риском развития инвазивных опухолей и смерти от метастатической болезни [19] (УД 3). Е. Solsona et al. показали, что у 80% больных, у которых через 3 мес не было отмечено улучшения состояния, заболевание прогрессировало до инвазивной стадии [20] (УД 3). Кроме того, поскольку переходно-клеточные опухоли связаны с существенно более низкой безрецидивной выживаемостью, основным фактором, определяющим результаты консервативной терапии, является достаточный забор ткани из простатической части мочеиспускательного канала [21] (УД 3). При проведении тщательного отбора больных и наблюдения стойких полных ремиссий можно достичь также у пациентов с диагнозом переходно-клеточный ПРМП с вовлечением простатической части мочеиспускательного канала [22].

С учетом этих данных можно сделать вывод, что цистэктомию следует выполнять у соответствующих больных по крайней мере через 9 месяцев, потому что проведение дополнительной БЦЖ-терапии приводит к достижению объективного ответа только у 27-51% пациентов при неизвестной продолжительности ремиссии [23, 24] (СР С). Эффект от проведения химиотерапии 2-й линии низкий, в связи с чем назначение ее не рекомендовано [25, 26] (УД 3). Пациенты с рецидивом ПРМП, возникшим в течение 2 лет после проведения им первичного комбинированного лечения (ТУР и БЦЖ-терапия), имеют лучший прогноз, чем больные с уже развившимся инвазивным раком, что свидетельствует в пользу проведения цистэктомии при 1-м рецидиве даже в случае наличия поверхностной опухоли (УД 3; СР С) [18].

Рак in situ

Первичная CIS, ограниченная мочевым пузырем, эффективно лечится внутрипузырной БЦЖ-терапией, после которой полный ответ наблюдается в 83-93% случаев [24, 25] (УД 2). При наличии сопутствующей CIS с опухолями стадии Та-Т1 проводится соответствующее лечение.

Приблизительно у 50% больных возникает рецидив болезни в сочетании с развитием мышечной инвазии или экстравезикальной опухоли [27, 29] (УД 2). Через 5-7 лет с момента достижения 1-го полного ответа смертность от РМП составляет 11-21% [30] (УД 2).

У пациентов, не ответивших на лечение или имевших неполный ответ, зафиксирован высокий риск прогрессирования опухоли – от 33 до 67% [20, 31] (УД 2). Больным с неполным ответом на 9-м месяце наблюдения, рецидивом опухоли в мочевом пузыре или экстравезикальным рецидивом показано выполнение цистэктомии (СР В).

Рекомендации

Рекомендации СР

Больным с низкодифференцированной опухолью стадии Та–Т1 рекомендуется проведение полной ТУР и внутрипузырной терапии (см. рекомендации ЕАУ по лечению первичного РМП [32])

 В

При всех опухолях стадии Т1, характеризующихся высоким риском прогрессирования (низкая степень дифференцировки – высокая степень злокачественности, мультифокальный рост, CIS и размер опухоли, как обозначено в руководстве ЕАУ по лечению первичного РМП), показано раннее выполнение радикальной цистэктомии

 В

Всем пациентам с опухолью стадии Т1, у которых проведение внутрипузырной терапии оказалось неэффективным, необхолдимо выполнение цистэктомии

 В

СР – степень рекомендации

Литература

1. Hautmann RE, Gschwend JE, de Petriconi RC, et al. Cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: results of a surgery only series in the neobladder era. J Urol 2006 Aug;176(2):486–92.

2. Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F, et al. Radical cystectomy for bladder cancer today – a homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 2003 Feb;21(4):690–6.

3. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: longterm results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001 Feb;19(3):666–75.

4. Brauers A, Buettner R, Jakse G. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 Mar;165(3):808–10.

5. Herr WH. The value of second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 1999 Jul;162(1):74–6.

6. Shelley MD, Court JB, Kynaston H, et al. Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C for Ta and T1 bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003231.

7. Sylvester RJ, Brausi MA, Kirkels WJ, et al. EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Group. Long-term efficacy results of EORTC Genito-Urinary Group randomized phase 3 study 30 911 comparing intravesical instillations of epirubicin, Bacillus Calmette-Guérin, and Bacillus Calmette-Guérin plus isoniazid in patients with intermediate- and high-risk stage Ta T1 urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 2009 Dec 18. [Epub ahead of print].

8. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Lamm DL. Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 2002 Nov;168(5):1964–70.

9. Böhle A, Bock PR. Intravesical bacille Calmette-Guérin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumour progression. Urology 2004 Apr;63(4): 682–6.

10. Malmström PU, Sylvester RJ, CrawfordDE, et al. An individual patient data meta-analysis of the longterm outcome of randomised studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guérin for non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2009 Aug;56(2):247–56.

11. Serretta V, Pavone C, Ingargiola GB, et al. TUR and adjuvant intravesical chemotherapy in T1G3 bladder tumors: recurrence, progression and survival in 137 selected patients followed up to 20 years. Eur Urol 2004 Jun;45(6):730–5.

12. Duchek M, Johansson R, Jahnson S, et al. Members of the Urothelial Cancer Group of the Nordic Association of Urology. Bacillus Calmette-Guérin is superior to a combination of epirubicin and interferon-alpha2b in the intravesical treatment of patients with stage T1 urinary bladder cancer. A prospective, randomized, Nordic study. Eur Urol 2010 Jan;57(1):25–31.

13. Oosterlinck W, Lobel B, Jakse G, et al. European Association of Urology (EAU) Working Group on Oncological Urology. Guidelines on bladder cancer. Eur Urol 2002;41(2):105–12.

14. Pansadoro V, Emiliozzi P, de Paula F, et al. Long-term follow-up of G3T1 transitional cell carcinoma of the bladder treated with intravesical bacille Calmette-Guérin: 18-year experience. Urology 2002 Feb;59(2):227–31.

15. Margel D, Tal R, Golan S, et al. Long-term follow-up of patients with Stage T1 high-grade transitional cell carcinoma managed by Bacille Calmette-Guérin immunotherapy. Urology 2007 Jan;69(1):78–82.

16. Freeman JA, Esrig D, Stein JP, et al. Radical cystectomy for high risk patients with superficial bladder cancer in the era of orthotopic urinary reconstruction. Cancer 1995 Sep;76(5):833–9.

17. Stöckle M, Alken P, Engelmann U, et al. Radical cystectomy – often too late? Eur Urol 1987;13(6):361–7.

18. Herr HW, Sogani PC. Does early cystectomy improve the survival of patients with high risk superficial bladder tumors? J Urol 2001 Oct;166(4):1296–9.

19. Merz VW, Marth D, Kraft R, et al. Analysis of early failures after intravesical instillation therapy with bacilli Calmette-Guerin for carcinoma in situ of the bladder. Br J Urol 1995 Feb;75(2):180–4.

20. Solsona E, Iborra I, Rubio J, et al. The optimum timing of radical cystectomy for patients with recurrent high-risk superficial bladder tumour. BJU Int 2004 Dec;94(9):1258–62.

21. Huguet J, Crego M, Sabaté S, et al. Cystectomy in patients with high risk superficial bladder tumors who fail intravesical BCG therapy: pre-cystectomy prostate involvement as a prognostic factor. Eur Urol 2005 Jul;48(1):53–9.

22. Taylor JH, Davis J, Schellhammer P. Long-term follow-up of intravesical bacillus Calmette-Guérin treatment for superficial transitional-cell carcinoma of the bladder involving the prostatic urethra. Clin Genitourin Cancer 2007 Sep;5(6):386–9.

23. Brake M, Loertzer H, Horsch R, et al. Recurrence and progression of stage T1, grade 3 transitional cell carcinoma of the bladder following intravesical immunotherapy with bacillus Calmette-Guerin. J Urol 2000 Jun;163(6):1697–701.

24. Pansadoro V, Emiliozzi P, Defidio L, et al. Bacillus Calmette-Guerin in the treatment of stage T1 grade 3 transitional cell carcinoma of the bladder: Long-term results. J Urol 1995 Dec;154(6):2054–8.

25. Malmström PU, Wijkström H, Lundholm C, et al. 5-year followup of a randomized prospective study comparing mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin in patients with superficial bladder carcinoma. Swedish-Norwegian Bladder Cancer Study Group. J Urol 1999 Apr;161(4):1124–7.

26. Steinberg G, Bahnson R, Brosman S, et al. Efficacy and safety of valrubicin for the treatment of Bacillus Calmette-Guerin refractory carcinoma in situ of the bladder. The Valrubicin Study Group. J Urol 2000 Mar;163(3):761–7.

27. Jakse G, Hall R, Bono A, et al. Intravesical BCG in patients with carcinoma in situ of the urinary bladder: long-term results of EORTC GU Group phase II protocol 30861. Eur Urol 2001 Aug;40(2):144–50.

28. Losa A, Hurle R, Lembo A. Low dose bacillus Calmette-Guerin for carcinoma in situ of the bladder: longterm results. J Urol 2000 Jan;163(1):68–71.

29. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al. Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol 2000 Apr;163(4):1124–9.

30. De Reijke TM, Kurth KH, Sylvester RJ, et al. European Organization for the Research and Treatment of Cancer-Genito-Urinary Group. Bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for primary, secondary or concurrent carcinoma in situ of the bladder: results of a European Organization for the Research and Treatment of Cancer – Genito-Urinary Group Phase III Trial (30906). J Urol 2005 Feb;173(2):405–9.

31. HudsonMA, Herr WH. Carcinoma in situ of the bladder. J Urol 1995 Mar;153(3 Pt1):56472.

32. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al. EAU Guidelines on TaT1 (Nonmuscle invasive Bladder Cancer). In: EAU Guidelines. Edition presented at the 24th EAU Congress, Stockholm, Sweden, 2009. ISBN-978-90-79754-09-0.

 

Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU), 2011

A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: И.Г. Русаков

Задать вопрос