Нерезектабельные опухоли

Эпидемиология и факторы риска
Классификация
Диагностика и стадирование
Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой
Неоадъювантная химиотерапия
Радикальные операции и методы деривации мочи
Нерезектабельные опухоли
Неоадъювантная лучевая терапия при инвазивном раке мочевого пузыря
Операции с сохранением мочевого пузыря при локализованной опухоли
Дистанционная лучевая терапия
Химиотерапия
Мультимодальная стратегия сохранения мочевого пузыря
Метастатическая болезнь
Качество жизни
Наблюдение

Паллиативная цистэктомия при раке мочевого пузыря с инвазией в мышечный слой

Для пациентов с нерезектабельными местно-распространенными опухолями (Т4b, распространение на стенку малого таза или брюшную стенку) выполнение радикальной цистэктомии обычно не входит в лечебную схему [1]. Терапия таких пациентов до сих пор остается сложной клинической проблемой. Этим больным показано паллиативное лечение, например проведение паллиативной лучевой терапии (ЛТ).

Неоперабельные местно-распространенные опухоли могут сопровождаться рядом симптомов, приводящих к общему истощению, включая кровотечение, боль, дизурические расстройства и затруднение мочеиспускания. Существует ряд подходов в лечении пациентов с данными симптомами. В случаях распространенного РМП, сопровождающегося кровотечением, наиболее агрессивным методом лечения служит выполнение цистэктомии с отведением мочи. Такое лечение сопровождается высокой частотой развития осложнений, поэтому его следует применять только при отсутствии других альтернативных методов терапии [1].

Больным РМП с вовлечением стенок малого таза обычно выполняют паллиативную цистэктомию с отведением мочи с использованием сегмента тонкой кишки для купирования таких симптомов, как боль, рецидивирующие кровотечения, императивные позывы к мочеиспусканию и формирование свищей [2].

N. Zebic et al. [3] ретроспективно проанализировали данные пациентов в возрасте 75 лет, подвергшихся радикальной цистэктомии с паллиативной или лечебной целью. Показаниями к выполнению паллиативной цистэктомии у них было наличие распространенных опухолей малого таза с развитием таких тяжелых симптомов, как выраженная боль при мочеиспускании и рецидивирующая макрогематурия, требовавшая гемотрансфузии [3].

Исследователи пришли к выводу, что у пожилых больных, особенно с распространенными опухолями малого таза, подвергшихся паллиативной цистэктомии, существует высокий риск возникновения периоперационных осложнений и смертности [3].

Распространенный инвазивный РМП может приводить к задержке мочи. Механизм обструкции при инвазивных опухолях, возможно, связан с комбинированием механической блокады опухолью и распространением ее на отверстие мочеиспускательного канала, что оказывает влияние на его перистальтику. Двусторонняя обструкция мочеточников или обструкция мочеточника единственной функционирующей почки может вызвать развитие уремии. Лечение таких больных по-прежнему является дилеммой. N.A. El-Tabey et al. [4] ретроспективно изучили истории болезни пациентов с РМП и уремией. Лечение больных с неоперабельными распространенными опухолями мочевого пузыря (n = 23; 37,7%) включало наложение постоянных нефростом для купирования симптомов обструкции; радикальную цистэктомию не проводили. Десяти (26,3%) пациентам была выполнена операция; паллиативная цистэктомия без лимфаденэктомии была проведена 4 больным с поражением ЛУ и 6 – с инфильтрацией стенки малого таза. В течение 1-го года наблюдения у всех 10 пациентов зафиксировано развитие местного рецидива [4].

Также было проведено исследование по изучению результатов хирургического лечения 20 больных РМП Т4 (из них 7 случаев с Т4b), подвергшихся радикальной цистэктомии. Авторы пришли к выводу, что цистэктомия в лечении пациентов с опухолями Т4 технически выполнима и характеризуется приемлемым уровнем развития осложнений и смертности, связанных с лечением [5].

Выводы

Первичная радикальная цистэктомия при опухолях мочевого пузыря Т4b не является лечебным подходом
При наличии симптомов цистэктомия может применяться с лечебной или паллиативной целью
Методы деривации мочи могут быть использованы независимо от проведения паллиативной цистэктомии

Рекомендации

Рекомендации УД СР
Для пациентов с неоперабельными местно-распространенными опухолями (Т4b) выполнение радикальной цистэктомии на I этапе не входит в лечебную схему   В
Показания к выполнению паллиативной цистэктомии определяются выраженностью симптомов    
При выборе между операцией и другими вариантами лечения следует учитывать уровень осложнений и качество жизни 3 В

СР – степень рекомендации

УД – уровень доказательности

Литература

1. Ok JH, Meyers FJ, Evans CP. Medical and surgical palliative care of patients with urological malignancies. J Urol 2005 Oct;174(4 Pt1):1177–82.

2. Ubrig B, Lazica M, Waldner M, et al. Extraperitoneal bilateral cutaneous ureterostomy with midline stoma for palliation of pelvic cancer. Urology 2004 May;63(5):973–5.

3. Zebic N, Weinknecht S, Kroepfl D. Radical cystectomy in patients aged > or = 75 years: an updated review of patients treated with curative and palliative intent. BJU Int 2005 Jun;95(9):1211–4.

4. El-Tabey NA, Osman Y, Mosbah A, et al. Bladder cancer with obstructive uremia: oncologic outcome after definitive surgical management. Urology 2005 Sep;66(3):531–5.

5. Nagele U, Anastasiadis AG, Merseburger AS, et al. The rationale for radical cystectomy as primary therapy for T4 bladder cancer. World J Urol 2007 Aug;25(4):401–5.

6. Von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin,and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 2000 Sep;18(17):3068–77.

7. Sternberg CN, de Mulder P, Schornagel JH, et al. EORTC Genito-Urinary Cancer Group. Seven year update of an EORTC phase III trial of high-dose intensity M-VAC chemotherapy and G-CSF versus classic M-VAC in advanced urothelial tract tumours. Eur J Cancer 2006 Jan;42(1):50–4.

8. De Santis M, Bellmunt J, Mead G, et al. Randomized phase II/III trial assessing gemcitabine/carboplatin and methotrexate/ carboplatin/vinblastine in patients with advanced urothelial cancer “unfit” for cisplatinbased chemotherapy: phase II – results of EORTC study 30986. J Clin Oncol 2009 Nov 20;27(33):5634–9.

9. Cara S, Tannock IF. Retreatment of patients with the same chemotherapy: implications for clinical mechanisms of drug resistance. Ann Oncol 2001 Jan;12(1):23–7. Review.

10. Han KS, Joung JY, Kim TS, et al. Methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin combination regimen as salvage chemotherapy for patients with advanced or metastatic transitional cell carcinoma after failure of gemcitabine and cisplatin chemotherapy. Br J Cancer 2008 Jan 15;98(1):86–90.

11. Bellmunt J, Théodore C, Demkov T, et al. Phase III trial of vinflunine plus best supportive care compared with best supportive care alone after a platinum-containing regimen in patients with advanced transitional cell carcinoma of the urothelial tract. J Clin Oncol 2009 Sep 20;27(27):4454–61.

 

Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU), 2011

A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: И.Г. Русаков

Задать вопрос