Неоадъювантная лучевая терапия при инвазивном раке мочевого пузыря

Эпидемиология и факторы риска
Классификация
Диагностика и стадирование
Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой
Неоадъювантная химиотерапия
Радикальные операции и методы деривации мочи
Нерезектабельные опухоли
Неоадъювантная лучевая терапия при инвазивном раке мочевого пузыря
Операции с сохранением мочевого пузыря при локализованной опухоли
Дистанционная лучевая терапия
Химиотерапия
Мультимодальная стратегия сохранения мочевого пузыря
Метастатическая болезнь
Качество жизни
Наблюдение

Предоперационная лучевая терапия

Ретроспективные исследования

Проведен ряд ретроспективных исследований по изучению эффективности применения предоперационной лучевой терапии (ЛТ) у больных РМП.

• Крупнейшее исследование (n = 526) выполнено Онкологическим центром Андерсона (США). Установлено, что использование ЛТ в суммарной очаговой дозе (СОД) 50 Гр приводит к снижению степени инвазии у 73% больных с опухолями Т3а против 29% пациентов, которым ЛТ не проводили [1, 2]. Отмечено улучшение местного контроля с 72 до 91% у пациентов с опухолями pТ3b (n = 91), но не с опухолями рТ2 и рТ3а, тогда как выживаемость повысилась с 40 до 52%.

• Результаты нерандомизированного исследования, в котором сравнивали применение ЛТ в СОД 40 Гр против 5–20 Гр и против ее отсутствия, показали, что проведение ЛТ в СОД 40 Гр сопровождалось уменьшением риска возникновения рецидивов с 27 до 11% и повышением выживаемости с 21 до 63% [3].

• В целом в большинстве ретроспективных исследований по изучению эффективности проведения предоперационной ЛТ в СОД 40–50 Гр с последующим (через 4–6 нед) выполнением цистэктомии было продемонстрировано следующее [1–9]:

– снижение стадии опухоли (у 40–65% больных);

– уменьшение риска развития местного рецидива (10–42%);

– улучшение выживаемости (11–12%).

• В ходе проведения ряда исследований было установлено, что только при опухолях Т3b достигалось улучшение местного контроля [2–4].

• В других протоколах выявлено, что достижение полной морфологической ремиссии является прогностическим фактором, влияющим на общую выживаемость [3–5].

• Еще в одном ретроспективном исследовании [5] статистически значимого увеличения случаев возникновения осложнений при проведении предоперационной ЛТ (10% против 3%) зарегистрировано не было.

Рандомизированные исследования

В настоящее время опубликованы результаты 5 рандомизированных исследований по изучению эффективности предоперационной ЛТ.

• В самом крупном из них (n = 234) предоперационная ЛТ в СОД 45 Гр фракциями по 1,8–2,2 Гр была проведена пациентам с инвазивным РМП. Результаты исследования продемонстрировали значительное увеличение частоты патологоанатомической полной регрессии (с 9 до 34%) в группе предоперационной ЛТ, однако показатели 5-летней общей выживаемости при этом значительно не различались (33 и 45%) [10]. В группе больных, не получавших адъювантную ХТ, общая выживаемость была выше, чем таковая у пациентов, которым проводили предоперационную ЛТ (25–52 %). Полная патологоанатомическая регрессия служила благоприятным прогностическим фактором в отношении общей выживаемости. Основным недостатком исследования являлось то, что почти 50% больных были исключены из анализа, так как не получили запланированного объема лечения.

• В исследовании Юго-Западной онкологической группы – SWOG (n = 124), в котором предоперационную ЛТ проводили в течение 5 дней по 4 Гр, преимуществ в выживаемости не отмечено [11].

• В Египетском исследовании, проведенном у пациентов с РМП, вызванным бильгарциозом (шистосома; преимущественный гистотип – плоскоклеточный рак, n = 92), зафиксирован значительный выигрыш в показателях выживаемости у больных с опухолями pТ3, однако для всей группы различия были статистически незначимыми [12].

• В небольшом рандомизированном исследовании, включившем 44 больных [13], также зарегистрировано статистически значимое увеличение числа полной патологоанатомической регрессии (18–55%) и незначительное повышение 5-летней выживаемости (61–72%, статистически незначимо), но результаты данного исследования нельзя считать достоверными из-за небольшого числа больных и применения различных режимов ЛТ (32–54 Гр).

• В другом небольшом исследовании (n = 72) больные были рандомизированы в 3 группы в зависимости от проведенного лечения: только операция, предоперационная ЛТ (45 Гр за 4–5 нед) и операция, только ЛТ (50–60 Гр за 4–6 нед) [14]. В группе с предоперационной ЛТ частота достижения полной патологоанатомической регрессии составила 24%. Значимых различий в выживаемости и переносимости между группами не наблюдалось.

• Во всех перечисленных выше исследованиях не отмечено увеличения частоты развития осложнений, связанных с проведением предоперационной ЛТ.

• Влияние ЛТ на риск развития рецидива специально не изучалось.

• В 3 рандомизированных исследованиях выявлены снижение стадии заболевания и повышение частоты полной патологоанатомической регрессии при проведении предоперационной ЛТ с 9 до 34 [10], с 0 до 24 [14] и с 18 до 55% [13].

• О частоте развития местных рецидивов не сообщается [10, 14], или же их частота в обеих группах варьировала [13].

• Все 5 рандомизированных исследований были ориентированы на изучение выживаемости. В наиболее крупном исследовании показано статистически значимое увеличение выживаемости с 25 до 52% у больных, не получавших адъювантной ХТ [10]. Египетскими исследователями зафиксированы более высокие показатели выживаемости только в группе больных с опухолями Т3 или выше [12]. Ни в одном исследовании не выявлено преимущества в выживаемости для всей группы больных, получавших неоадъювантную ЛТ.

• Метаанализ рандомизированных исследований по оценке влияния предоперационной ЛТ показал, что отношение шансов возникновения смерти от заболевания составило 0,71 (ДИ 95% 0,48–1,06). Однако метаанализ, вероятно, содержит систематическую ошибку, связанную с большим числом больных из самого крупного исследования, не получавших лечения в запланированном объеме. Когда из метаанализа были исключены данные этого исследования, ОР составил 0,95 (ДИ 95% 0,57–1,55). Таким образом, тот факт, что проведение предоперационной ЛТ способствует улучшению общей выживаемости, не доказан [15, 16].

Результаты применения неоадъювантной лучевой терапии перед выполнением цистэктомии

В одном из недавних исследований проведено сравнение отдаленных результатов неоадъювантной ЛТ перед выполнением цистэктомии (n = 90) и цистэктомии без использования неоадъювантной ЛТ (n = 7). Исследование включало больных с клинической стадией Т1–Т3. Снижение стадии до Т0 наблюдалось у 7% (7 из 97) пациентов, получавших ЛТ, и у 57% (51 из 90) больных, которым она не проводилась. При опухоли cT3 эти показатели равнялись 0 (0 из 16) и 59% (19 из 34) соответственно. Снижение стадии свидетельствовало о более длительном периоде безрецидивного выживания. При опухоли cT3 наблюдалось также повышение выживаемости, связанной с заболеванием. Однако эти результаты нельзя считать достоверными из-за небольшой выборки и ретроспективного характера исследования.

В другом недавно проведенном ретроспективном исследовании также продемонстрировано увеличение показателей выживаемости при применении неоадъювантной ЛТ, хотя его результаты также являются недостаточно достоверными [17].

Выводы

Выводы УД
Не доказано, что проведение предоперационной ЛТ при операбельном ИРМП обусловливает улучшение выживаемости 2
Проведение предоперационной ЛТ в СОД 45–50 Гр фракциями по 1,8–2 Гр при операбельном инвазивным РМП приводит к снижению стадии инвазии после 4–6 недель 2
Проведение предоперационной ЛТ в СОД 45–50 Гр фракциями по 1,8–2 Гр не сопровождается значимым увеличением частоты развития осложнений после операции 3
В более ранних работах высказано мнение о том, что проведение предоперационной лучевой терапии способствует снижению частоты возникновения местных рецидивов инвазивного РМП 3

УД – уровень доказательности

Рекомендации

Рекомендации СР
Проведение предоперационной ЛТ в целях улучшения выживаемости не рекомендуется В
Проведение предоперационной ЛТ при операбельном ИРМП через 4–6 нед приводит к снижению стадии инвазии опухоли В

СР – степень рекомендации

Литература

1. Pollack A, Zagars GK, Dinney CP, et al. Preoperative radiotherapy for muscle-invasive bladder carcinoma. Long-term follow-up and prognostic factors for 338 patients. Cancer 1994 Nov;74(10):2819–27.

2. Cole CJ, Pollack A, Zagars GK, et al. Local control of muscle-invasive bladder cancer: preoperative radiotherapy and cystectomy versus cystectomy alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995 May;32(2):331–40.

3. Spera JA, Whittington R, Littman P, et al. A comparison of preoperative radiotherapy regimens for bladder carcinoma. The University of Pennsylvania experience. Cancer 1988 Jan; 61(2):255–62.

4. Pollack A, Zagars GK, Cole CJ, et al. Significance of downstaging in muscle-invasive bladder cancer treated with preoperative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997 Jan;37(1):41–9.

5. Chougule P, Aygun C, Salazar O, et al. Radiation therapy for transitional cell bladder carcinoma. A tenyear experience. Urology 1988 Aug;32(2):91–5.

6. Batata MA, Chu FC, Hilaris BS, et al. Bladder cancer in men and women treated by radiation therapy and/or radical cystectomy. Urology 1981 Jul;18(1);15–20.

7. Fosså SD, Ous S, Berner A. Clinical significance of the ‘palpable mass’ in patients with muscleinfiltrating bladder cancer undergoing cystectomy after pre-operative radiotherapy. Br J Urol 1991 Jan;67(1):54–60.

8. Gilloz A, Héritier P. Comparative study of actuarial survival rates in P3 P4 (N+ Mo) transitional cell carcinoma of bladder managed by total cystectomy alone or associated with preoperative radiotherapy and pelvic lymphadenectomy. Prog Clin Biol Res 1984;162B:15–9.

9. Smith JA, Batata M, Grabstald H, et al. Preoperative irradiation and cystectomy for bladder cancer. Cancer 1982 Mar;49:869–973.

10. Slack NH, Bross ID, Prout GR. Five-year follow-up results of a collaborative study of therapies for carcinoma of the bladder. J Surg Oncol 1977;9:393–405.

11. Smith JA, Crawford ED, Paradelo JC, et al. Treatment of advanced bladder cancer with combined preoperative irradiation and radical cystectomy versus radical cystectomy alone: a phase III intergroup study. J Urol 1997 Mar;157:805–8.

12. Ghoneim MA, Ashamallah AK, Awaad HK, et al. Randomized trial of cystectomy with or without preoperative radiotherapy for carcinoma of the bilharzial bladder. J Urol 1985 Aug;134(2):266–8.

13. Anderström C, Johanson S, Nilsson S, et al. A prospective randomized study of preoperative irradiation with cystectomy or cystectomy alone for invasive bladder carcinoma. Eur Urol 1983;9(3):142–7.

14. Blackard CE, Byar DP. Results of a clinical trial of surgery and radiation in stages II and III carcinoma of the bladder. J Urol 1972 Dec;108(6):875–8.

15. Huncharek M, Muscat J, Geschwind JF. Planned preoperative radiation therapy in muscle invasive bladder cancer; results of a meta-analysis. Anticancer Res 1998 May;18(3b):1931–4.

16. Widmark A, Flodgren P, Damber JE, et al. A systematic overview of radiation therapy effects in urinary bladder cancer. Acta Oncol 2003;42(5-6):567–81.

17. Granfors T, Tomic R, Ljungberg B. Downstaging and survival benefits of neoadjuvant radiotherapy before cystectomy for patients with invasive bladder carcinoma. Scand J Urol Nephrol 2009;43(4):293–9.

 

Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU), 2011

A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: И.Г. Русаков

Задать вопрос