Наблюдение

Эпидемиология и факторы риска
Классификация
Диагностика и стадирование
Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой
Неоадъювантная химиотерапия
Радикальные операции и методы деривации мочи
Нерезектабельные опухоли
Неоадъювантная лучевая терапия при инвазивном раке мочевого пузыря
Операции с сохранением мочевого пузыря при локализованной опухоли
Дистанционная лучевая терапия
Химиотерапия
Мультимодальная стратегия сохранения мочевого пузыря
Метастатическая болезнь
Качество жизни
Наблюдение

Выбор соответствующего режима наблюдения за опухолью должен осуществляться с учетом следующих параметров:

• естественное время рецидивирования;

• вероятность развития рецидива;

• наличие функциональных нарушений в отдельных областях;

• возможность лечения рецидива [1].

Разработаны номограммы по канцерспецифической выживаемости после радикальной цистэктомии, которые прошли внешнее утверждение, однако более широкое их распространение не может быть рекомендовано до тех пор, пока не будут получены дальнейшие данные [2–4].

В проведенном недавно исследовании результатов цистэктомии риск развития местного рецидива составил 5–15%. Большинство рецидивов проявляется в течение первых 24, а чаще – 6–18 месяцев после выполнения операции. Однако наблюдались и поздние рецидивы, развившиеся в течение 5 лет после осуществления цистэктомии. Прогностическими факторами развития местного рецидива также служили категории pTN и pN.

Развитие местного рецидива свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Даже при проведении лечения медиана продолжительности жизни находится в пределах 4–8 мес с момента постановки диагноза. Проведение радикальной терапии иногда может способствовать увеличению продолжительности жизни и в большинстве случаев обеспечивает значимое облегчение симптомов болезни. Лечебные мероприятия включают проведение системной ХТ, выполнение хирургического вмешательства или назначение ЛТ.

Локализация рецидива

Отдаленные метастазы

После выполнения цистэктомии у 50% больных развиваются отдаленные метастазы. Большинство из них появляется в течение первых 24 мес, хотя прогрессирование может наблюдаться и более чем через 10 лет [5]. В этом случае факторами риска также являются патоморфологическая стадия первичной опухоли и состояние регионарных ЛУ [6].

Наиболее часто метастазы поражают легкие, печень и кости [7]. Возникновение рецидивов в верхних отделах мочевого тракта наблюдается редко (2–7% случаев). Тем не менее если они появляются, то это обычно происходит через 22–40 месяцев после осуществления цистэктомии [1, 7–9]. Используемый режим наблюдения часто неэффективен в отношении обнаружения опухолей до возникновения симптомов. Увеличению продолжительности жизни может способствовать выполнение радикальной нефроуретерэктомии [8].

Вторичные опухоли мочеиспускательного канала

Частота развития вторичных опухолей мочеиспускательного канала составляет 5–17%, обычно их выявляют через 1–3 года после выполнения операции. Осуществление профилактической уретерэктомии во время выполнения цистэктомии у большинства больных неоправданно. Среди мужчин наиболее значимым фактором риска развития рецидива в области мочеиспускательного канала служит наличие инвазии опухоли в строму предстательной железы (21–64% случаев) [10–12].

У женщин фактором риска является поражение шейки мочевого пузыря [13]. По результатам большого числа исследований установлено, что риск развития уретрального рецидива (0,9–4% наблюдений) [10, 14–16] значительно ниже после проведения ортотопического замещения мочевого пузыря, чем после его неортотопического замещения (6,4–11,1% случаев) [10, 15].

На данном этапе отсутствуют достаточное число сведений и единое мнение относительно наблюдения за мочеиспускательным каналом: ряд авторов рекомендуют регулярно наблюдать за мочеиспускательным каналом с использованием цитологического исследования промывных вод и мочи [12], в то время как другие исследователи ставят под сомнение необходимость регулярного наблюдения за мочеиспускательным каналом [14, 17–19]. Промывание мочеиспускательного канала и цитологическое исследование мочи не оказывают влияния на продолжительность жизни пациентов [17, 20, 21].

Лечение определяется стадией первичной опухоли и степенью поражения мочеиспускательного канала.

• При выявлении в мочеиспускательном канале CIS введение вакцины БЦЖ приводит к успешному исходу заболевания у 83% больных [16].

• При наличии инвазивного рака уретерэктомию следует выполнять в том случае, если мочеиспускательный канал является местом локализации опухоли.

• При метастатической болезни показано проведение системной ХТ [7].

Выводы и рекомендации

Локализация рецидива Выводы УД Рекомендации СР
Вторичная опухоль мочеиспускательного канала Стадирование и лечение соответствуют таковым при первичной опухоли мочеиспускательного канала 3 При выявлении неинвазивной опухоли возможным вариантом лечения является проведение местной консервативной терапии С
При локализованном ИРМП следует выполнять уретерэктомию B
Проведение цитологического исследования не рекомендуется A
Местный рецидив Прогноз неблагоприятный. Лечение следует назначать индивидуально в зависимости от местного распространения опухоли 2b Вариантами лечения являются ХТ, ЛТ и, возможно, операция, как по отдельности, так и в комбинации С
Верхние отделы мочевых путей     Диагностическая визуализация верхних отделов мочевыводящих путей показана только при наличии клинических симптомов  
Выполнение радикальной нефроуретерэктомии может способствовать увеличению продолжительности жизни пациентов

Вариант 2. Инвазивный переходно-клеточный рак с/без проведения цистэктомии*

Метод визуализации Шкала оценки* Комментарии Относительный уровень облучения**
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 9   Минимальный
КТ-урография 8   Высокий
Рентгенологическое исследование органов брюшной полости 8 У пациентов с подвздошнокишечной петлей после цистэктомии Средний
ВВУ 5 Применение ВВУ продолжает сокращаться в связи с повышением распространения КТ-урографии Средний
МРТ органов брюшной полости и малого таза с/без контрастного усиления 5 См. рекомендации ESUR по контрастным средам (версия 7.0) [22] Отсутствует
КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением 5 В случае невозможности выполне ния КТ-урографии. Оценка наличия висцеральных метастазов и метастазов в ЛУ проводится во время КТ-урографии Высокий
КТ органов грудной клетки с контрастным усилением 3 При сомнительных результатах рекомендуется рентгенологическое исследование органов грудной клетки  Средний
УЗИ органов малого таза (мочевой пузырь) 3 Отсутствует Отсутствует
ФДГ-ПЭТ всего тела (назначается при подозрении на наличие метастазов в лимфатических узлах или при их выявлении) 2 Показано при подозрении на наличие метастазов в ЛУ или при отдаленных метастазах Высокий
Через 5 лет онкологическое наблюдение может быть прекращено, функциональное наблюдение продолжается      

*1 – наименее целесообразный, 9 – наиболее целесообразный метод.

**Составлено на основе: American College of Radiology. Follow-up Imaging of Bladder Carcinoma (Американский колледж радиологии. Методы визуализации при наблюдении за раком мочевого пузыря). 1-е издание – 1996 г., последнее обновление –2000 г.

 

Литература

1. Malkowicz SB, van Poppel H, Mickisch G, et al. Muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Urology 2007 Jan;69(1 Suppl):3–16.

2. Karakiewicz PI, Shariat SF, Palapattu GS, et al. Nomogram for predicting disease recurrence after radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 2006 Oct;176(4 Pt1):1354–62.

3. Shariat SF, Karakiewicz PI, Palapattu GS, et al. Nomograms provide improved accuracy for predicting survival after radical cystectomy. Clin Cancer Res 2006 Nov 15;12(22):6663–76.

4. Zaak D, Burger M, Otto W, et al. Predicting individual outcomes after radical cystectomy: an external validation of current nomograms. BJU Int 2010 Aug;106(3):342–8.

5. Mathers MJ, Zumbe J, Wyler S, et al. Is there evidence for a multidisciplinary follow-up after urological cancer? An evaluation of subsequent cancers. World J Urol 2008 Jun;26(3):251–6.

6. Ghoneim MA, Abdel-Latif M, el-Mekresh M, et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: 2,720 consecutive cases 5 years later. J Urol 2008 Jul;180(1):121–7.

7. Bochner BH, Montie JE, Lee CT. Follow-up strategies and management of recurrence in urologic oncology bladder cancer: invasive bladder cancer. Urol Clin North Am 2003 Nov;30(4):777–89.

8 Sanderson KM, Cai J, Miranda G, et al. Upper tract urothelial recurrence following radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: an analysis of 1,069 patients with 10-year followup. J Urol 2007 Jun;177:2088–94.

9. Stenzl A, Bartsch G, Rogatsch H. The remnant urothelium after reconstructive bladder surgery. Eur Urol 2002 Feb;41(2):124–31.

10. Freeman JA, Tarter TA, Esrig D, et al. Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders. J Urol 1996 Nov;156(5):1615–9.

11. Hardeman SW, Soloway MS. Urethral recurrence following radical cystectomy. J Urol 1990 Sep;144(3):666–9.

12. Levinson AK, Johnson DE, Wishnow KI. Indications for urethrectomy in an era of continent urinary diversion. J Urol 1990 Jul;144(1):73–5.

13. Stenzl A, Draxl H, Posch B, et al. The risk of urethral tumors in female bladder cancer: can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urinary tract?J Urol 1995 Mar;153(3 Pt2):950–5.

14. Huguet J, Palou J, Serrallach M, et al. Management of urethral recurrence in patients with Studer ileal neobladder. Eur Urol 2003 May;43(5):495–8.

15. Nieder AM, Sved PD, Gomez P, et al. Urethral recurrence after cystoprostatectomy: implications for urinary diversion and monitoring. Urology 2004 Nov;64(5):950–4.

16. Varol C, Thalmann GN, Burkhard FC, et al. Treatment of urethral recurrence following radical cystectomy and ileal bladder substitution. J Urol 2004 Sep;172(3):937–42.

17. Lin DW, Herr HW, Dalbagni G. Value of urethral wash cytology in the retained male urethra after radical cystoprostatectomy. J Urol 2003 Mar;169(3):961–3.

18. Sherwood JB, Sagalowsky AI. The diagnosis and treatment of urethral recurrence after radical cystectomy. Urol Oncol 2006 Jul–Aug;24(4):356–61.

19. Slaton JW, Swanson DA, Grossman HB, et al. A stage specific approach to tumor surveillance after radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1999 Sep;162(3 Pt1):710–4.

20. Erckert M, Stenzl A, Falk M, et al. Incidence of urethral tumor involvement in 910 men with bladder cancer. World J Urol 1996;14(1):3–8.

21. Clark PE, Stein JP, Groshen SG, et al. The management of urethral transitional cell carcinoma after radical cystectomy for invasive bladder cancer. J Urol 2004 Oct;172(4 Pt1):1342–7.

22. ESUR Guidelines on Contrast Media. Version 7.0, August 2008. ESUR Contrast Media Safety Committee.

 


Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU), 2011

A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: И.Г. Русаков

 

Задать вопрос