Мультимодальная стратегия сохранения мочевого пузыря

Эпидемиология и факторы риска
Классификация
Диагностика и стадирование
Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой
Неоадъювантная химиотерапия
Радикальные операции и методы деривации мочи
Нерезектабельные опухоли
Неоадъювантная лучевая терапия при инвазивном раке мочевого пузыря
Операции с сохранением мочевого пузыря при локализованной опухоли
Дистанционная лучевая терапия
Химиотерапия
Мультимодальная стратегия сохранения мочевого пузыря
Метастатическая болезнь
Качество жизни
Наблюдение

Комбинированный подход к лечению инвазивного РМП включает ТУР первичной опухоли с последующим применением комбинации локальной ЛТ и системной ХТ [1–5]. Радикальную цистэктомию и комбинированное лечение с сохранением мочевого пузыря никогда напрямую не сравнивали, к тому же для проведения исследований с использованием комбинированного лечения необходим тщательный отбор пациентов [5–7], например только с опухолями стадии T2, небольшого размера, без CIS. Важным прогностическим признаком служит отсутствие опухоли (статус Т0) при повторных ТУР после выполнения первоначальной ТУР первичной опухоли с проведением последующего химиолучевого лечения. Однако даже в этом случае сохраняется риск возникновения внутрипузырных рецидивов опухоли, что требует тщательного наблюдения и осуществления множественных инвазивных процедур. Данная стратегия подразумевает выполнение радикальной цистэктомии только в тех случаях, когда при повторной цистоскопии после первоначальной терапии не наблюдается полной регрессии опухоли. Использование цисплатина в комбинации с 5-фторурацилом приводит к достижению полной регрессии и сохранению мочевого пузыря у 70–80 и 50–60% больных соответственно [5–7]. Несмотря на то что показатели длительной выживаемости, наблюдаемые при неэффективном комбинированном лечении, по-видимому, эквивалентны показателям после радикальной цистэктомии [5, 6, 8–10], к настоящему времени оба подхода к лечению напрямую не сравнивались. Комбинация ЛТ и ХТ редко вызывает тяжелые поздние осложнения (> III степени) [11]. Добавление других цитотоксических препаратов повышает показатели клинического ответа и сохранения мочевого пузыря, но при этом также возрастает и острая токсичность (III–IV степени) [12].

У 30–40% пациентов, которым необходимо выполнять радикальную цистэктомию или при отсутствии ответа на первоначальную терапию, а также при повторной диагностике мышечно-инвазивного рака, показатели канцерспецифической выживаемости хуже и после 5-летнего периода наблюдения снижаются до 20–50% [5–6]. Остается неясным, связано ли это влияние на клинический прогноз пациентов с более высокой биологической агрессивностью РМП в данной подгруппе пациентов или с задержкой в хирургическом лечении [13–17].

Рецидивы неинвазивного РМП обычно возникают с частотой 14–40% в течение первых 12–24 мес, а внутрипузырные рецидивы опухоли могут развиваться даже через 5–10 лет после проведения первоначального комбинированного лечения [5, 6, 8–10]. В связи с тем что мочевой пузырь остается потенциальным источником развития рецидива опухоли, пациент должен строго придерживаться предписанного режима, и его необходимо информировать о необходимости пожизненного наблюдения и возможности выполнения множественных повторных ТУР мочевого пузыря. Кроме того, у 11–14% мужчин и 17–45% женщин с интактным мочевым пузырем отмечают недержание мочи и нарушения мочеиспускания [18].

Выводы и рекомендации

Выводы УД
При мультимодальной терапии при тщательном отборе пациентов можно достичь длительной выживаемости 3

УД – уровень доказательности

Рекомендации СР
У большинства пациентов выполнение только ТУР мочевого пузыря не является радикальным лечением В
Применение только ЛТ менее эффективно, чем выполнение операции. Не рекомендуется использовать ХТ в качестве первичного метода лечения при локализованном РМП А
Мультимодальное лечение служит альтернативой у отобранных, информированных больных с высоким уровнем приверженности лечению в случаях, когда выполнение цистэктомии не рассматривается по медицинским или личным причинам В

СР – степень рекомендации

Литература

1. Shipley WU, Kaufman DS, Zietman AL, et al. Selective bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. Eur J Cancer 1995:31A (Suppl 5):S239.

2. Shipley WU, Kaufman DS, Heney NM, et al. An update of selective bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. Eur Urol 1998;33 Suppl 4:32–4.

3. Housset M, Dufour E, Maulard-Durtux C. Concomitant 5-fluouracil (5-FU)-cisplatin (CDDP) and bifractionated split course radiation therapy (BSCRT) for invasive bladder cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1997;16:1139A (abstr).

4. Weiss C, Wolze C, Engehausen DG, et al. Radiochemotherapy after transurethral resection for highrisk T1 bladder cancer: an alternative to intravesical therapy or early cystectomy? J Clin Oncol 2006 May;24(15):2318–24.

5. Rödel C, Grabenbauer GG, Kühn R, et al. Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 2002 Jul;20(14):3061–71.

6. Zietman AL, Grocela J, Zehr E, et al. Selective bladder conservation using transurethral resection, chemotherapy, and radiation: management and consequences of Ta, T1, and Tis recurrence within the retained bladder. Urology 2001 Sep;58(3):380–5.

7. Shipley WU, Kaufman DS, Zehr E, et al. Selective bladder preservation by combined modality protocol treatment: long-term outcomes of 190 patients with invasive bladder cancer. Urology 2002 Jul;60(1):62–8.

8. Housset M, Maulard C, Chretien Y, et al. Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional-cell carcinoma of the bladder: a prospective study. J Clin Oncol 1993 Nov;11(11):2150–7.

9. Chung PW, Bristow RG, Milosevic MF, et al. Long-term outcome of radiation-based conservation therapy for invasive bladder cancer. Urol Oncol 2007 Jul–Aug;25(4):303–9.

10. Weiss C, Wittlinger M, Engehausen DG, et al. Management of superficial recurrences in an irradiated bladder after combined-modality organ-preserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008 Apr;70(5):1502–6.

11. Efstathiou JA, Bae K, Shipley WU, et al. Late pelvic toxicity after bladder-sparing therapy in patients with invasive bladder cancer: RTOG 89-03, 95-06, 97-06, 99-06. J Clin Oncol 2009 Sep;27(25): 4055–61.

12. Kaufman DS, Winter KA, Shipley WU, et al. Phase I–II RTOG study (99-06) of patients with muscleinvasive bladder cancer undergoing transurethral surgery, paclitaxel, cisplatin, and twicedaily radiotherapy followed by selective bladder preservation or radical cystectomy and adjuvant chemotherapy. Urology 2009 Apr;73(4):833–7.

13. Fahmy NM, Mahmud S, Aprikian AG. Delay in the surgical treatment of bladder cancer and survival: systematic review of the literature. Eur Urol 2006 Dec;50(6):1176–82.

14. Lee CT, Madii R, Daignault S, et al. Cystectomy delay more than 3 months from initial bladder cancer diagnosis results in decreased disease specific and overall survival. J Urol 2006 Apr;175(4):1262–7.

15. Sánchez-Ortiz RF, Huang WC, Mick R, et al. An interval longer than 12 weeks between the diagnosis of muscle invasion and cystectomy is associated with worse outcome in bladder carcinoma. J Urol 2003 Jan;169(1):110–5.

16. Chang SS, Hassan JM, Cookson MS, et al. Delaying radical cystectomy for muscle invasive bladder cancer results in worse pathological stage. J Urol 2003 Oct;170(4 Pt1):1085–7.

17. May M, Nitzke T, Helke C, et al. Significance of the time period between diagnosis of muscle invasion and radical cystectomy with regard to the prognosis of transitional cell carcinoma of the urothelium in the bladder. Scand J Urol Nephrol 2004;38(3):231–5.

18. Zietman AL, Sacco D, Skowronski U, et al. Organ conservation in invasive bladder cancer by transurethral resection, chemotherapy and radiation: results of a urodynamic and quality of life study on long-term survivors. J Urol 2003;170(5):1772–6.

 

Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU), 2011

A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: И.Г. Русаков

Задать вопрос