Классификация

Эпидемиология и факторы риска
Классификация
Диагностика и стадирование
Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой
Неоадъювантная химиотерапия
Радикальные операции и методы деривации мочи
Нерезектабельные опухоли
Неоадъювантная лучевая терапия при инвазивном раке мочевого пузыря
Операции с сохранением мочевого пузыря при локализованной опухоли
Дистанционная лучевая терапия
Химиотерапия
Мультимодальная стратегия сохранения мочевого пузыря
Метастатическая болезнь
Качество жизни
Наблюдение

TNM-классификация

Для того, чтобы дифференцировать степень распространения опухоли, наиболее часто используют TNM-классификацию злокачественных новообразований (от англ. Tumour, Nodes, Metastases – первичная опухоль, лимфатические узлы, отдаленные метастазы). Недавно было опубликовано 7-е издание, вступившее в силу в 2010 г. [1]. По сравнению с предыдущим изданием (2002) классификация РМП не претерпела существенных изменений.

TNM-классификация РМП (2009)

Т – первичная опухоль

Тх – первичная опухоль не может быть оценена

Т0 – нет признаков первичной опухоли

Та – неинвазивная папиллярная карцинома

Тis – карцинома in situ (плоская опухоль)

Т1 – опухоль прорастает субэпителиальную соединительную ткань

Т2 – опухоль прорастает мышечный слой:

Т2а – поверхностный (внутреннюю половину)

Т2b – глубокий (наружную половину)

Т3 – опухоль прорастает паравезикальную клетчатку:

Т3а – микроскопически

Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань)

Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур:

Т4а – предстательную железу, матку или влагалище

Т4b – стенку таза или брюшную стенку

N – лимфатические узлы

Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют

N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном или пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе

N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных или пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе

N3 – метастазы в 1 общем подвздошном лимфатическом узле или более

М – отдаленные метастазы

М0 – нет отдаленных метастазов

М1 – отдаленные метастазы

Гистологическая классификация рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

В1998 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом урологической патологии (ISUP) была принята новая классификация неинвазивного РМП. Она была опубликована ВОЗ в2004 г. [2, 3]. Основным достижением явилось детальное морфологическое описание различных степеней дифференцировки с применением специфических цитологических и гистологических критериев. Для улучшения точности использования данной системы в Интернете был создан сайт, иллюстрирующий примеры различных степеней дифференцировки.

Классификация ВОЗ 1973 и 2004 гг. [2, 3]

Классификация ВОЗ Описание уротелиальной опухоли
1973 г.

- G1 – высокодифференцированный уротелиальный рак

- G2 – умереннодифференцированный уротелиальный рак

- G3 – малодифференцированный уротелиальный рак

2004 г.

- Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом

- Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности

- Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности

Классификация ВОЗ (2004)

Согласно классификации ВОЗ2004 г. опухоли мочевого пузыря подразделяют на папиллому, папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой и высокой степени злокачественности.

Папиллома состоит из соединительной ткани с сосудами, покрытой нормальным уротелием. Папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом определяется как папиллярное образование, состоящее из соединительной ткани с сосудами и покрытое чрезмерным слоем уротелия. Несмотря на то, что папиллярные уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом характеризуются незначительным риском прогрессирования, они не являются доброкачественными и имеют тенденцию к рецидивированию. Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности включает все опухоли, ранее относившиеся к степени G1 (по классификации ВОЗ, 1973), и некоторые новообразования, ранее относившиеся к степени G2 (если при большом увеличении видны структурные и цитологические изменения).

Рекомендуется использовать классификацию ВОЗ (2004), так как она позволяет унифицировать диагноз при опухолях и более точно их классифицирует в соответствии с потенциалом риска. Тем не менее до того времени, как достоверность классификации ВОЗ (2004) будет неоднократно подтверждена в клинических исследованиях, гистологическую градацию опухоли следует определять с использованием классификации ВОЗ как 1973, так и 2004 гг. [4].

Большинство клинических исследований по ТаТ1 опухолям, опубликованных до настоящего времени, было выполнено с применением классификации ВОЗ (1973), поэтому рекомендации2010 г. издания также основаны на данной классификации.

Морфологическое исследование

Обращение уролога с материалом

Материал, полученный при осуществлении трансуретральной резекции (ТУР) поверхностных и глубоких зон опухоли, должен быть направлен морфологу в отдельных контейнерах. В случае выполнения множественной биопсии из различных участков пузыря каждый образец должен также направляться отдельно.

При радикальной цистэктомии фиксацию препарата мочевого пузыря следует выполнять как можно скорее. Морфолог должен вскрывать препарат от мочеиспускательного канала к верхушке мочевого пузыря и фиксировать материал в формалине. В некоторых случаях эта процедура может быть выполнена урологом. В случае если препарат получен после осуществления цистэктомии у женщины, следует измерить длину уретрального сегмента в удаленном единым блоком препарате (желательно, чтобы измерение проводил хирург-уролог) [5].

Обращение морфолога с материалом

При обращении с материалом следует руководствоваться общими правилами, опубликованными совместной группой морфологов и урологов [5].

Необходимо быть очень внимательным, поскольку иногда трудно подтвердить наличие неопластических очагов при общем осмотре материала, полученного при выполнении цистэктомии, после проведения трансуретральной резекции или химиотерапии. В связи с этим следует включать в исследование втянутые или изъязвленные участки.

Обязательным считается изучение мочеиспускательного канала, мочеточников, предстательной железы и радиального края резекции [7].

При выполнении цистэктомии с сохранением мочеиспускательного канала следует описать уровень его резекции, состояние предстательной железы (особенно ее верхушки), включение в препарат внутренней шейки мочевого пузыря и объем прилежащего мочеиспускательного канала (у женщин).

Морфология рака мочевого пузыря с инвазией в мышечный слой

При данном распространении, как правило, не встречаются папиллярные уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом или высокодифференцированные (низкой степени злокачественности) карциномы. Во всех случаях определяется уротелиальный рак высокой степени злокачественности (G2 или G3 по классификации ВОЗ, 1973). В связи с этим дальнейшая дифференциация инвазивный РМП не несет никакой прогностической информации [8].

Тем не менее, некоторые морфологические подтипы могут определять прогноз заболевания и оказывать влияние на выбор тактики лечения. К ним относят:

• мелкоклеточный рак;

• переходно-клеточный рак с плоскоклеточной или частичной железистой дифференцировкой;

• веретеноклеточный рак;

• переходно-клеточный рак с трофобластической дифференцировкой;

• микропапиллярный переходно-клеточный рак;

• аденокистозную карциному.

При осуществлении стадирования следует руководствоваться TNM-классификацией от 2002 и 2009 гг. (6-е и 7-е издания). Характер мышечной инвазии может нести некоторую прогностическую информацию. В большинстве случаев наблюдается узловой или лентовидный рост, но около 44% наблюдений представлено инфильтративной формой. По данным ряда исследователей [8], медиана продолжительности жизни больных с инфильтративной формой роста опухоли ниже, чем у пациентов с другим характером роста (р = 0,06). Независимым прогностическим влиянием обладают инвазия в кровеносные сосуды и инфильтрация лимфатических узлов [9].

Считается, что стадия pN тесно связана с числом ЛУ, изученных морфологом. В связи с этим ряд авторов полагают, что, для того чтобы надлежащим образом определить стадию N0, необходимо изучить > 9 лимфатических узлов [10].

Также проводятся исследования новых прогностических маркеров [11].

В настоящее время в связи с недостаточным числом данных в клинической практике не рекомендуется использовать прогностический маркер р53 при заболеваниях, сопровождающихся высоким риском развития инвазии в мышечный слой, поскольку этот маркер не предоставляет достаточно информации для выбора терапии у конкретного больного.

Рекомендации

Необходимо проведение оценки следующих параметров:

• глубина инвазии (стадии рТ2 против рТ3а, рТ3b или рТ4);

• края резекции с особенным вниманием к радиальным краям;

• гистологический подтип, если он имеет клиническое значение;

• описание большого числа (> 9) лимфатических узлов.

К параметрам, оценка которых является необязательной, относят инвазию кровеносных сосудов стенки мочевого пузыря и форму инвазивного роста.

Литература

1. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumors. UICC International UnionAgainst Cancer. 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009 Dec; pp. 262–5.

2. Epstein JI, AminMB, Reuter VR, et al. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Am J Surg Pathol 1998 Dec;22(12):1435–48.

3. Sauter G, Algaba F, Amin M, et al. Tumours of the urinary system: non-invasive urothelial neoplasias. In: Eble JN, Sauter G, Epstein Jl, Sesterhenn I, eds. WHO classification of classification of tumors of the urinary system and male genital organs.Lyon: IARCC Press, 2004, pp. 29–34.

4. Lopez-Beltran A, Montironi R. Non-invasive urothelial neoplasms: according to the most recent WHO classification. Eur Urol 2004 Aug;46(2):170–6.

5. Stenzl A. Current concepts for urinary diversion in women. Eur Urol (EAU Update Series 1);2003:91–9.

6. Lopez-Beltran A, Bassi PF, Pavone-Macaluso M, et al. European Society of Uropathology; Uropathology Working Group. Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group. Vichows Arch 2004 Aug;445(2):103–10.

7. Herr HW. Pathologic evaluation of radical cystectomy specimens. Cancer 2002;95(3):668–9.

8. Jimenez RE, Gheiler E, Oskanian P, et al. Grading the invasive component of urothelial carcinoma of the bladder and its relationship with progressionfree survival. Am J Surg Pathol 2000 Jul;24(7):980–7.

9. Leissner J, Koeppen C, Wolf HK. Prognostic significance of vascular and perineural invasion in urothelial bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 2003 Mar;169:955–60.

10. Shariat SF, Karam JA, Lerner SP. Molecular markers in bladder cancer. Curr Opin Urol 2008 Jan;18(1):1–8.

11. Tiguert R, Lessard A, So A, et al. Prognostic markers in muscle invasive bladder cancer. World J Urol 2002 Aug;20:190–5.

 

Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU), 2011

A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: И.Г. Русаков

Задать вопрос