Рак пищевода

Рак почки
Рак мочевого пузыря
Рак предстательной железы
Рак мочеточника
Рак полового члена
Рак мочеиспускательного канала
Пищевод Барретта
Рак пищевода
ПИН - простатическая интраэпителиальная неоплазия
Рак желудка
Рак щитовидной железы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Эпидемиология

Рак пищевода – одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований во всем мире, за исключением Северной Америки и Западной Европы. В США ежегодно выявляется более 10000 новых пациентов, у которых обнаруживается рак пищевода. Рак пищевода является причиной смерти 4% всех больных с онкологическими заболеваниями. Его распространенность широко варьирует в зависимости от половой и расовой принадлежности, а также от географического положения. В США соотношение заболеваемости раком пищевода у мужчин и женщин составляет 3:1. У представителей негроидной расы риск развития плоскоклеточного рака пищевода в 4 раза выше, чем у представителей европеоидной расы. Однако у представителей европеоидной расы чаще встречается аденокарцинома. Во Франции соотношение заболеваемости раком пищевода у мужчин и женщин составляет 20:1, в то время как в других странах – 1:1. Распространенность рака пищевода колеблется от 5 до 7 новых случаев на 100 000 человек среди популяций высокого риска (жители Ирана, Китая и Шри-Ланки). В Шри-Ланке рак пищевода является самым частым злокачественным заболеванием пищеварительного тракта, в то время как в Северной Америке наиболее распространен рак ободочной кишки. В Азии (Иран, Афганистан, Монголия и северо-запад Китая) отмечается крайне высокая заболеваемость раком пищевода.

Факторы риска

Злоупотребление алкоголем и курение – наиболее известные факторы риска. Каждый из этих факторов по отдельности увеличивает риск развития рака пищевода, но их сочетание дает синергический эффект, создавая добавочный риск. Известна также роль пищевых факторов, таких как недостаточность витамина А и рибофлавина. Цинк и молибден – микроэлементы, являющиеся кофакторами нитратредуктазы – способны оказывать защитное действие на слизистую оболочку пищевода. Роль других антиоксидантов, в том числе витаминов С и Е, недостаточно изучена. Пищевые канцерогены, например нитрозамины и афлатоксины, также могут способствовать развитию рака пищевода. В провинции Линзань (Китай), где заболеваемость раком пищевода очень высока, существует обычай готовить маринованные овощи с большим количеством специй. Установлено, что частое употребление в пищу курицы с маринованными овощами также увеличивает риск возникновения рака пищевода. Вероятность развития рака пищевода увеличивается и при некоторых других патологических состояниях, к которым относятся химические ожоги или стриктуры пищевода; тилоз (редкое, аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся гиперкератозом ладоней и стоп); синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson), включающий триаду симптомов, а именно: железодефицитную анемию, ахлоргидрию и стриктуру верхнего отдела пищевода; длительно существующая нелеченная ахалазия; предшествующее облучение средостения; целиакия и хронический нерефлюксный эзо-фагит (в Азии).

Симптомы

Дисфагия – самый частый симптом рака пищевода. Дисфагия обычно возникает и прогрессирует постепенно, сначала при употреблении твердой пищи, а затем – и при приеме жидкостей. На ранних стадиях заболевания приступы дисфагии преимущественно наблюдается при употреблении мяса, хлеба и яблок. Многие пациенты изменяют свои вкусовые привычки и по мере прогрессирования заболевания переходят ко все более "мягким" продуктам и жидкостям. Нередко отмечается значительное снижение массы тела. Наличие одинофагии (боли при глотании) обусловлено, по-видимому, суперинфекцией или лекарственным эзофагитом. Наблюдаемая в некоторых случаях постоянная боль за грудиной, в эпигастральной области и спине – признак прорастания опухоли в органы средостения. Икота свидетельствует о вовлечении в патологический процесс диафрагмы. Гиперсаливация может возникать в результате прогрессирующего стеноза пищевода. Охриплость голоса – более редкий симптом, имеющий место при поражении возвратного гортанного нерва. Симптомы поражения нервной системы и мышц являются следствием гиперкальциемии (как проявления паранеопластических реакций) или метастазов в кости. Поражение легких в большинстве случаев наблюдается на поздних стадиях заболевания и характеризуется рецидивирующими легочными инфекциями, развивающимися вследствие аспирации или образования пищеводно-бронхиального свища. Рвота кровью возникает в результате распада опухоли (рвота кофейной гущей) или эрозии сосудов пищевода (наличие неизмененной крови в рвотных массах).

Диагностика

Метод двойного контрастирования пищевода с бариевой взвесью позволяет выявить рак пищевода у большинства пациентов. Изменения, характерные для злокачественного поражения пищевода, включают наличие узловых утолщений в стенке пищевода и неравномерных или асимметричных сужений просвета, изъязвления, резкие перегибы пищевода, а также выявление ригидных или неперистальтирующих участков при рентгеноскопическом обследовании. Пептические стриктуры пищевода в большей части случаев характеризуются симметричными, ровными и конусообразными сужениями. Выше уровня локализации опухоли пищевод может быть расширен, однако дилатация при этом выражена в меньшей степени, чем при пептических стриктурах или ахалазии пищевода. Эндоскопия является более чувствительным методом, чем рентгено-контрастная эзофагография и позволяет выполнить биопсию для последующего гистологического исследования. Незначительные изменения слизистой оболочки пищевода, выявляемые при проведении эндоскопического исследования, могут свидетельствовать о наличии поверхностной карциномы или ранней стадии опухоли. Этот метод позволяет также производить забор материала для цитологического исследования (щеточная биопсия), что существенно увеличивает диагностические возможности.

После гистологической верификации рака пищевода уточняют распространенность злокачественного поражения. Пациенту выполняют компьютерную томографию грудной и брюшной полостей. Эти исследования показывают степень вовлечения в патологический процесс легких и органов средостения, а также увеличение абдоминальных лимфатических узлов и наличие метастазов в печени. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) – наиболее чувствительный и точный метод, позволяющий определить глубину поражения опухолью стенки пищевода. Другими методами, информативными в отдельных случаях, являются: бронхоскопия (для исключения поражения дыхательных путей), медиастиноскопия и лапароскопия (для исключения канцероматозного поражения печени и брюшины). Так же необходима оценка и коррекция нарушений дыхания, поскольку многие пациенты с опухолью пищевода – курильщики с многолетним стажем. По той же причине необходимо тщательное обследование ЛОР-органов, т.к. у 10-15% пациентов, страдающих раком пищевода, параллельно выявляются злокачественные опухоли головы, шеи или бронхиального дерева.

Абсолютно специфичных лабораторных тестов для диагностики рака пищевода не существует. Анемия может быть нормохромной и нормоцитарной (вследствие хронического заболевания), микроцитарной (вследствие дефицита железа) или макроцитарной (отражая лежащее в основе заболевания злоупотребление алкоголем). Гипоальбуминемия встречается при недостаточности питания. Уровень печеночных ферментов повышается при метастатическом поражении печени или у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Онкомаркеров, специфичных для рака пищевода, не существует.

Классификация

Для стадирования рака пищевода используют классификацию злокачественных опухолей TNM (TNM Classification of Malignant Tumors, 7th edition)

Т — Первичная опухоль

Тх – Первичная опухоль не может быть оценена

Т0 – Отсутствие данных о первичной опухоли

Tis – Карцинома in situ| тяжелая дисплазия

Т1 – Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу

Т1а – Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки

Т1b – Опухоль прорастает в подслизистую основу

Т2 – Опухоль прорастает в мышечную оболочку

ТЗ – Опухоль прорастает в адвентициальную оболочку

Т4 – Опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы

Т4а – Опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму

Т4b – Опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею

N — Региональные лимфатические узлы

Мx – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 – Нет метастазов в региональных лимфатических узлах

N1 – Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах

N2 – Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах

N3 – Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0 – Нет отдаленных метастазов

М1 – Есть отдаленные метастазы

G — Гистологическая классификация

Gx – Степень дифференцировки не может быть определена

G1 – Высокодифференцированная

G2 – Умеренно дифференцированная

G3 – Низкодифференцированная

G4 – Недифференцированная

Стадии

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия IA T1 N0 M0
Стадия IB T2 N0 M0
Стадия IIA T3 N0 M0
Стадия IIB T1, T2 N1 M0
Стадия IIIA T4a N0 M0
T3 N1 M0
T1, T2 N2 M0
Стадия IIIB T3 N2 M0
Стадия IIIC T4a N1, N2 M0
T4b Любая N M0
Любая T N3 M0
Стадия IV Любая T Любая N M1

Прогностические группы

Плоскоклеточный рак
  T N M Степень злокачественности (G) Локализация
Группа 0 Tis 0 0 1 Любая
Группа IA 1 0 0 1, Х Любая
Группа IB 1 0 0 2, 3 Любая
  2, 3 0 0 1, Х Нижняя, Х
 Группа IIA 2, 3 0 0 1, Х Верхняя, средняя
  2, 3 0 0 2, 3 Нижняя, Х
Группа IIB 2, 3 0 0 2, 3 Верхняя, средняя
  1, 2 1 0 Любая Любая
 Группа IIIА 1, 2 2 0 Любая Любая
  3 1 0 Любая Любая
  0 0 Любая Любая
Группа IIIB 3 2 0 Любая Любая
Группа IIIС 1, 2 0 Любая Любая
  4b Любая 0 Любая Любая
  Любая 3 0 Любая Любая
Группа IV Любая Любая 1 Любая Любая

* Нижняя, средняя и верхняя локализация относятся к грудной части пищевода

Аденокарцинома
  T N M Степень злокачественности (G)
Группа 0 Tis 0 0 1
Группа IA 1 0 0 1, 2, Х
Группа IB 1 0 0 3
  2 0 0 1, 2, Х
Группа IIA 2 0 0 3
Группа IIB 3 0 0 Любая
  1, 2 1 0 Любая
Группа IIIA 1, 2 2 0 Любая
  3 1 0 Любая
  0 0 Любая
Группа IIIB 3 2 0 Любая
Группа IIIC 1, 2 0 Любая
  4b Любая 0 Любая
  Любая 3 0 Любая
Группа IV Любая Любая 1 Любая

Лечение

Хирургические методы лечения рака пищевода имеют наилучшие результаты, однако их применение должно быть обоснованным. Наиболее часто выполняется резекция пищевода с перемещением желудка в грудную полость, реже – эзофагэктомия с формированием желудочно-глоточного анастомоза. Иногда, по техническим причинам, возникает необходимость в замещении резецированной части пищевода отрезком толстой или тонкой кишки. Данное вмешательство грозит многими осложнениями. В случае выполнения операции опытным специалистом послеоперационная смертность составляет 3-30%, но может быть и выше в клиниках общего профиля.

К осложнениям, приводящим к летальному исходу у пациентов после операции, в первую очередь относятся нарушения работы сердца и легких. При несостоятельности анастомоза, которая возникает достаточно часто, развиваются тяжелые гнойно-инфекционные осложнения, нередко приводящие к смерти. У значительного числа потенциальных кандидатов на операцию (учитывая стадию опухоли) радикальное лечение недопустимо из-за тяжелого общего состояния. В предоперационном периоде необходимо произвести коррекцию питания, нарушений функций дыхательной и других систем организма, имеющихся у данного больного. Другой эффективный метод лечения пациентов с опухолью пищевода – радиотерапия (как паллиативная, так и лечебная).

По данным некоторых исследований, выживаемость пациентов после хирургического лечения или лучевой терапии приблизительно одинакова (если речь идет о пациентах, стадия опухоли у которых позволяет выполнить им радикальную операцию). Случаев наступления летального исхода непосредственно после проведения рентгенотерапии отмечено не было. При возникновении побочных эффектов лечение целесообразно изменить. Учитывая это, а также уровень смертности и количество осложнений после хирургического вмешательства можно утверждать, что лучевая терапия является методом выбора при лечении плоскоклеточного рака пищевода. Радиационная терапия способна вызывать кратковременное усиление дисфагии в начале лечения. При продолжительном лечении не исключено развитие радиационного эзофагита. При наличии аденокарциномы пищевода лучевая терапия эффективна в гораздо меньшей степени. Предоперационная или послеоперационная лучевая терапия не улучшает прогноз оперированных пациентов с аденокарциномой пищевода. В последние годы в лечении плоскоклеточного рака пищевода заметную роль стала играть химиотерапия.

Применение в предоперационном периоде химиотерапии (цисплатина) в сочетании с лучевой терапией для уменьшения массы опухоли в значительной мере увеличивает эффективность хирургического вмешательства. У таких пациентов выживаемость после эзофагэктомии гораздо выше. При невозможности выполнения эзофагэктомии необходимо проводить комбинированную терапию (цисплатином в сочетании с лучевой терапией), результаты которой лучше, нежели таковые при лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость после курса комбинированной терапии у пациентов с плоскоклеточным раком составляет 18%, с аденокарциномой пищевода – не более 3 лет.

Выраженная дисфагия значительно снижает качество жизни. Бужирование пищевода под эндоскопическим или рентгенологическим контролем может использоваться как паллиативное вмешательство, однако положительный эффект при этом сохраняется кратковременно. Другие методы, используемые для лечения больных с опухолью, растущей в просвет пищевода, такие как биполярная каутеризация опухоли и эндоскопическая лазеротерапия, характеризуются более длительным эффектом, но сопровождаются более высоким риском; к тому же их стоимость гораздо выше. Фотодинамическая терапия заключается во внутривенном введении фотосенсибилизи-рующих препаратов (например, гематопорфирина), селективно накапливающихся в опухолевой ткани. После введения препарата опухоль из просвета пищевода облучают низкоэнергетическим лазером с определенной длиной волны, который избирательно убивает опухолевые клетки. К ограничениям данного метода относят фоточувствительность кожных покровов, а также его малую доступность в настоящее время. Установка в пищевод пластикового или металлического стента является методом выбора при пищеводно-бронхиальном свище. Дисфагию также лечат с помощью стентов, однако данный метод содержит много спорных моментов и характеризуется высокой степенью риска. При этом нередко возникают тяжелые осложнения (например, пищеводно-аортальный свищ), особенно у пациентов, которым предварительно был проведен курс лучевой терапии. Чрескожную эндоскопическую гастростомию выполняют для осуществления питания пациентов с выраженной дисфагией, не поддающихся лечению другими методами.

Прогноз

К основным признакам, позволяющим прогнозировать выживаемость, относятся размер первичной опухоли на момент установления диагноза и вовлечение в опухолевый процесс других органов и систем. Совершенно очевидно, что опухоль, сопровождающаяся клиническими симптомами, характеризуется неблагоприятным прогнозом. Пятилетняя выживаемость среди таких пациентов составляет не более 2-8%. При появлении клинических симптомов заболевания у 30-40% пациентов имеет место далеко зашедший местный процесс или выявляются отдаленные метастазы опухоли; оперативное лечение неэффективно. Как правило, после определения стадии заболевания операбельными считаются 50-60% пациентов. Опухоль более 5 см в диаметре обычно дает метастазы в регионарные лимфоузлы. У пациентов с опухолью менее 5 см в диаметре без поражения лимфатических узлов прогноз более благоприятный. Глубина поражения стенки пищевода определяет, является ли процесс местным или распространенным, а поэтому считается основным фактором, влияющим на выживаемость пациентов. При наличии ранних стадий опухоли или поверхностного инвазивного рака (ограниченного слизистой оболочкой и подслизистым слоем) хирургическое вмешательство весьма эффективно. Пятилетняя выживаемость у таких пациентов высокая – 85% (по данным китайских исследователей). В США пациенты с плоскоклеточным раком пищевода, выявленным на ранней стадии, составляют очень небольшой процент. Прорастание опухолью сосудов делает прогноз неблагоприятным и, несмотря на небольшой размер или поверхностное расположение первичной опухоли, обычно связано с метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Стенка пищевода не имеет серозной оболочки, поэтому рак пищевода относительно легко прорастает в близлежащие органы, например в трахею, бронхи, легкие, плевру, сосуды и диафрагму. Чаще всего плоскоклеточный рак поражает среднюю треть пищевода, реже — нижнюю треть; в очень редких случаях — верхнюю треть пищевода. Гистологическое строение опухоли (например, аденокарцинома или плоскоклеточный рак) и степень дифференцировки ее не имеют прогностического значения. Существует предположение о наличии прямой связи между степенью анэуплоидии ДНК и прогнозом заболевания (по крайней мере, у жителей Азии).

 

Задать вопрос